申込書送付依頼 正しく入力されていない項目があります。メッセージをご確認の上、もう一度ご入力ください。 下記フォームに必要事項等をご記入の上、「入力内容を確認する」ボタンを押してください。 入力内容をご確認いただき「送信する」ボタンを押してください。 申込区分 お申し込みの内容について入力してください。 申込書必須 口座振替依頼書を希望クレジットカード支払申込書を希望 お客さま番号必須 半角数字8桁 ※「ガスご使用量のおしらせ」に記載されているお客さま番号(8桁の番号)を入力してください。 ガスのご使用場所 ガスのご使用場所の情報を入力してください。 都道府県/市区必須 新潟県新潟市江南区新潟県新潟市秋葉区新潟県五泉市 町名・番地必須 全角 建物名 全角 ※集合住宅の場合はご入力ください。※全角20文字を超える場合は、先頭20文字を入力してください。 部屋番号 半角数字 電話番号必須 半角数字 メールアドレス必須 半角英数 確認用 ガスご契約者 ガスのご契約をされている方のお名前を入力してください。 【ガス契約者】お名前必須 漢字 【ガス契約者】フリガナ必須 全角カナ 申込書の送付先 ガス使用場所と異なる場合に入力してください。(上記ご使用場所と同じ場合は、入力していただく必要はありません。)入力のない場合はガスご使用場所にお送りいたします。 【送付先】郵便番号 半角数字 【送付先】都道府県 北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県 【送付先】市区町村・町名 全角 【送付先】番地 全角 【送付先】建物名 全角 ※集合住宅の場合はご入力ください。※全角20文字を超える場合は、先頭20文字を入力してください。 【送付先】部屋番号 半角数字 【送付先】お名前 漢字 【送付先】フリガナ 全角カナ お問い合わせ お問い合わせの内容について入力してください。 お問い合わせ内容 個人情報の取り扱い必須 個人情報の取扱いについて」の内容に同意していただき送信をお願いします。ご記入いただいたお客さまの個人情報は弊社が責任をもって管理いたします。 >個人情報の取扱いについて 同意する