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まことにありがとうございました。

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●お手元に「ガスご使用量のおしらせ」をご準備ください。
●以下の項目にご入力ください。

ガスのご使用中止情報

「ガスご使用量のおしらせ」に記載されているお客さま番号(8桁の番号)を入力してください。
お客さま番号必須
半角数字8桁
ガスのご使用を中止する住所 ご使用を停止する場所のご住所を入力してください。
都道府県／市区必須
町名・番地必須
全角
建物形態必須
建物名
全角
※集合住宅の場合はご入力ください。
※全角20文字を超える場合は、先頭20文字を入力してください。
部屋番号
半角数字
弊社の作業者が、お客さまのお立会いなく、単独でガスメーターまで行くことができますか？
ガスメーターの位置必須
以下の場合は「行ける」をチェックしてください。
　●ガスメーターが屋外にあり、作業者単独の入所が可能な場合。
●オートロックや、鍵がかかった門戸がない場合。
　上記以外の場合は「行けない」を選択してください。
ガスご契約者 ガスのご契約をされている方のお名前を入力してください。
【ガス契約者】お名前必須
漢字
【ガス契約者】フリガナ必須
全角カナ
中止日までのガス料金等のご精算方法をお選びください。
ガス料金等のご精算方法必須
●中止日までのガス料金等はすべて精算していただく必要があります。詳しくはお客さま窓口までお問い合わせください。
●精算方法には「口座振替」「クレジットカードによるお支払い」「払込票によるお支払い」または「現地での現金によるお支払い」がございます。
●作業日に現金でお支払いご希望の場合は、お電話でお手続きください。
※「口座振替」及び「クレジットカードによるお支払い」での精算は、現在それぞれのお支払い方法をご利用のお客さまに限らせていただきます。
ご使用中止の希望日時 ご希望の日時をお選びください。
ご使用中止の希望日時必須
●7営業日以降よりお選びいただけます。
●お選びいただけない日にちをご希望の場合は、お電話でお手続きください。
●日によっては、ご希望に沿えないこともございます。その場合はご連絡申し上げます。
●交通事情により訪問が多少前後する場合がございます。
※ガスメーターが屋内にある場合やオートロック等で作業員が立ち入れない場合、ガス料金を作業当日に現金でお支払いの場合は、当日お立会いが必要になります。
お引越し先 お引越し先のご住所を入力してください。　　
※郵送物の送付先となります
【お引越し先】郵便番号必須
半角数字
【お引越し先】都道府県必須
【お引越し先】市区町村・町名必須
全角
【お引越し先】番地必須
全角
【お引越し先】建物名
全角
※集合住宅の場合はご入力ください。
※全角20文字を超える場合は、先頭20文字を入力してください。
【お引越し先】部屋番号
半角数字
お引越し後のご連絡先 お引越し後のご連絡先を入力してください。　　※郵送物の宛名となります
【お引越し先】お名前必須
漢字
【お引越し先】フリガナ必須
全角カナ
【お引越し先】電話番号必須
半角数字
ご使用中止の理由をお選びください。
ご使用中止の理由必須

ご入力されている方について

ご入力されている方について ご入力されている方について入力してください。
【入力者】お名前必須
漢字
【入力者】フリガナ必須
全角カナ
【入力者】電話番号必須
半角数字
※携帯電話など日中に連絡のつくお電話番号をご入力ください。
（入力内容の確認が必要な場合、お電話を差し上げることがございます。）
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半角英数
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